Accident Vasculaire Cérébral

AVC - Accident vasculaire cérébral

(d'après le site de l'inserm)

Dossier réalisé en collaboration avec le Pr Jean-Louis Mas,chef du service de neurologie à l’hôpital Sainte-Anne, responsable de l'équipe "Accidents vasculaires cérébraux : déterminants du pronostic et apport de l'imagerie", unité 894 Inserm / Université Paris Descartes, Centre de psychiatrie et neurosciences, hôpital Sainte-Anne, Paris - Octobre 2013.

Parfois nommé « attaque cérébrale », l’accident vasculaire cérébral (AVC) correspond à l’obstruction ou à la rupture d’un vaisseau qui transporte le sang dans le cerveau. Il s’agit d’une urgence médicale absolue qui nécessite d’appeler le Samu (15) ou le numéro d'urgence européen (112) pour une prise en charge immédiate.

En France, on dénombre chaque année plus de 130 000 accidents vasculaires cérébraux, soit un toutes les quatre minutes. L’AVC représente la première cause de handicap acquisde l’adulte, la deuxième cause de démence(après la maladie d’Alzheimer) et la deuxième cause de mortalité (environ 10 % des décès).

Les différents types d’AVC

On distingue deux types d’accidents vasculaires cérébraux : les infarctus cérébraux et les hémorragies cérébrales ou méningées.

Les infarctus cérébraux (80 à 85 % des AVC) sont principalement la conséquence de l’occlusion d’une artère cérébrale par un thrombus (caillot sanguin). Les maladies à l’origine des infarctus cérébraux sont très nombreuses mais trois dominent par leur fréquence : l’athérosclérose, l’artériosclérose et certaines maladies cardiaques qui favorisent la formation d’un thrombus dans le cœur (qui peut être entrainé dans le courant sanguin et se bloquer dans une artère cérébrale).

Les hémorragies cérébrales ou méningées (respectivement 15 % et 5 % des AVC) sont quant à elles liées à la rupture d’une artère cérébrale. Cette rupture concerne le plus souvent une artère de petit calibre, fragilisée par l’artériosclérose ou par une autre maladie des petites artères principalement rencontrée chez les personnes âgées : l’angiopathie amyloïde. La rupture d’une malformation vasculaire cérébrale préexistante ou un trouble de la coagulation (souvent lié à la prise de médicaments anticoagulants) peuvent également être à l’origine d’une hémorragie cérébrale.

Reconnaître les symptômes

 Compte tenu de l’urgence médicale que constitue un AVC, il est très important d’en connaître les symptômes. Ceux-ci sont extrêmement divers car ils dépendent de la localisation exacte de la lésion, chaque partie du cerveau étant spécialisée dans des tâches particulières (mouvement, sensibilité, vision, langage…). Cependant, certains signes très fréquents doivent donner l’alerte :

- une faiblesse musculaire, une paralysie d’un ou plusieurs membres ou du visage, le plus souvent d’un seul côté du corps (hémiplégie),

- une perte de sensibilité ou un engourdissement d’un ou plusieurs membres ou du visage,

- une perte de la vision d’un œil (cécité unilatérale) ou de la moitié du champ visuel pour chaque œil (hémianopsie), ou encore une vue double (diplopie),

- des difficultés à parler, soit en raison d’une difficulté à articuler (dysarthrie) et/ou à trouver ses mots, soit en raison de l’utilisation de mots inintelligibles et/ou de difficultés à comprendre ce que l’on entend (aphasie),

- des troubles de l’équilibre ou de la coordination des membres,

- des troubles de la vigilance pouvant aller jusqu’au coma,

- un mal de tête brutal, intense et inhabituel.

Face à de tels symptômes, appelez immédiatement le 15 ou le 112 (numéro d'urgence européen).

Mieux vaut appeler à tort que trop tard.

Une caractéristique des AVC est la survenue soudaine des symptômes. C’est pour cela que l’on parle d’«attaque» cérébrale. Leur intensité peut-être d’emblée maximale, ou s’accentuer sur quelques minutes voire quelques heures. Ils surviennent parfois pendant le sommeil. La régression des signes au bout de quelques minutes ne doit en aucun cas rassurer : les déficits neurologiques soudains régressant rapidement portent le nom d’accident ischémique transitoire (ou AIT, voir encadré). Ils doivent eux aussi conduire à consulter immédiatement.

L’accident ischémique transitoire : un signal d’alarme à ne pas négliger
Lorsque l’obstruction d’une artère cérébrale se résorbe d’elle-même, on parle d’accident ischémique transitoire (AIT). Les symptômes sont les mêmes que ceux d’un AVC, mais ils ne durent que quelques minutes. L’AIT peut donc passer inaperçu ou être confondu avec un simple malaise.
Il constitue pourtant un signe avant-coureur d’infarctus cérébral : le risque d’AVC est particulièrement élevé dans les heures et les jours qui suivent un AIT (risque de 5 % dans les 48 premières heures et d’environ 10 % à un mois). L’AIT est donc une circonstance privilégiée pour mettre en œuvre une prévention de l’infarctus cérébral, via des traitements médicaux ou chirurgicaux. C’est pourquoi un AIT doitabsolument conduire à consulter en urgence.

Intervenir le plus rapidement possible

© Inserm / Eric Maubert

Zone corticale ischémiée

Les infarctus cérébraux provoquent des dommages parfois irréversibles au cerveau : les cellules nerveuses ne se renouvelant pas (ou très peu), leur mort par privation d’oxygène entraîne des pertes fonctionnelles. L’objectif du traitement est donc avant tout dedésobstruer l’artère touchée - on parle de thrombolyse - et ceci le plus rapidement possible. La formule utilisée par les médecins pour décrire cette urgence thérapeutique est « Time is brain » ce qui peut se traduire par « Le temps, c’est du cerveau ». Le délai pour intervenir est de quelques heures avec les traitements actuellement disponibles. Tout doit donc être fait pour réduire le temps écoulé entre les premiers signes de l’infarctus et la thrombolyse.

En pratique, les patients chez lesquels on suspecte un AVC sont admis dans une unité neuro-vasculaire (UNV). Ces structures de soins spécialisées permettent leur prise en charge diagnostique et thérapeutique 24h/24 et 7j/7, par un personnel expérimenté disposant d’un plateau technique adapté.

Une première étape consiste à confirmer le diagnostic d’AVC et à préciser s’il s’agit d’un infarctus cérébral ou d’une hémorragie cérébrale, car les traitements sont radicalement différents. Les progrès de l'imagerie ont considérablement modifié les conditions de ce diagnostic, permettant une intervention thérapeutique en urgence. Le scanner cérébral a constitué une avancée importante pour distinguer une hémorragie cérébrale d’un infarctus cérébral. Mais c’est l’IRM qui a révolutionné le diagnostic de l’infarctus cérébral : elle permet le diagnostic d’une ischémie cérébrale aiguë dès les premières heures et fournit des éléments pronostiques.

La thrombolyse
Le traitement de base d’un infarctus cérébral consiste en l’administration par voie veineuse d’une molécule nommée rtPA (pour « recombinant tissue plasminogen activator » ou « activateur tissulaire du plasminogène recombinant »), capable de dissoudre le caillot sanguin obstruant l’artère. Ce traitement doit être administré dans les 4 heures et demie suivant l’AVC, le plus tôt étant le mieux. Il augmente de 30 % le nombre de patients guéris ou ne présentant que des séquelles minimes. Il comporte néanmoins un risque d’hémorragie cérébrale et son utilisation doit donc se faire dans des conditions rigoureuses. La fenêtre thérapeutique étant étroite, le nombre de patients pouvant recevoir ce traitement est faible : environ 5 % des patients admis dans la plupart des UNV.

Une seconde étape urgente est la recherche de la cause de l’AVC. Elle permet une mise en route aussi rapide que possible des traitements visant à prévenir une récidive.

Autre apport important des UNV : le dépistage et la prise en charge des complications précoces générales qui surviennent chez la moitié des patients victimes d’un AVC : complications infectieuses ou liées à l’alitement prolongé, complications neurologiques comme l’œdème cérébral qui peut nécessiter une intervention neurochirurgicale... Le dépistage et le traitement de ces complications expliquent en partie la réduction de la mortalité et de la morbidité observée dans les UNV.

Les séquelles motrices et cognitives consécutives à un AVC font l’objet d’une rééducation. La plasticité cérébrale(capacité des neurones à recréer des liens synaptiques) permet parfois aux zones non atteintes du cerveau de suppléer aux fonctions perdues des régions nécrosées. C’est aussi dans l’UNV que débute cette rééducation et s’organise le retour du patient à son domicile, ou son transfert dans un service de réadaptation.

Prévenir, la meilleure stratégie pour lutter contre les AVC.
La prévention du premier AVC (dite « prévention primaire ») est particulièrement importante puisque ceux-ci représentent 75% des cas. Cette prévention repose principalement sur le dépistage et le traitement des facteurs de risque vasculaires : le niveau de pression artérielle, l’excès de cholestérol, le diabète, l’obésité, la fibrillation auriculaire et des comportements à risque comme le tabagisme, une consommation d’alcool excessive et la sédentarité. Ces facteurs de risque sont à l’origine de la majorité des AVC et le plus puissant des facteurs de risque d’AVC est le niveau de pression artérielle. La prévention secondaire a quant à elle pour objectif de prévenir une récidive après un premier AVC (voir plus loin).

Après un AVC : quelles séquelles, quels risques ?

La sévérité d’un AVC est variable, allant de l’accident ischémique transitoire qui régresse en quelques minutes sans laisser de séquelle, à l’AVC gravissime conduisant au décès en quelques heures ou quelques jours, en passant par l’AVC qui laissera des séquelles définitives plus ou moins lourdes. Globalement, on estime qu’un an après l’accident 30 % des patients sont décédés. Parmi les survivants, environ 60 % récupèrent une indépendance fonctionnelle alors qu’environ 40 % gardent des séquelles importantes, remettant en cause leur autonomie dans leur vie quotidienne.

© Inserm / Stanislas Dehaene

Lésions cérébrales et déficits de traitements de nombres.

Les séquelles les plus fréquentes et invalidantes sont l'hémiplégie et l’aphasie (trouble du langage oral et écrit, affectant l'expression et la compréhension). La majorité des patients récupère leur capacité à marcher (plus ou moins « bien »), mais le contrôle de la motricité du bras et de la main reste souvent altéré. Chez environ un tiers des patients une aphasie sévère limitant la communication persiste. Un autre tiers récupère suffisamment pour communiquer correctement, malgré des séquelles. Le dernier tiers ne montre que des séquelles discrètes, qui peuvent néanmoins s’avérer invalidantes.

Par ailleurs, les patients qui ont été victimes d’un premier AVC doivent faire face à divers risques de santé. Leur suivi est particulièrement important pour les prévenir ou les dépister à temps. La survenue d’un nouvel AVC ou d’un accident vasculaire localisé en dehors du cerveau, en particulier celle d’un infarctus du myocarde, est par exemple plus fréquente chez ces patients que dans la population générale. L’importance de ce risque et les mesures à mettre en œuvre pour prévenir les récidives dépendent de la cause du premier accident, d’où l’importance d’un bilan diagnostique initial précis. Selon les cas, la prise en charge de l’hypertension artérielle ou de l’hypercholestérolémie, l’administration de médicaments antiplaquettaires ou anticoagulants, le traitement chirurgical (ou par voie endovasculaire) de sténoses artérielles ou de malformations vasculaires, permettent de diminuer significativement le risque de récidive.

D’autres risques à dépister sont notamment :

• La dépression, qui survient chez environ 30 % des patients dans l’année suivant un AVC. Elle va non seulement altérer la qualité de vie du patient, mais aussi sa capacité à récupérer de l’AVC.
• Le déclin cognitif (ou une démence), dont les risques sont augmentés après un AVC.
• Des crises d’épilepsie liées à la cicatrice cérébrale de l’AVC. Ces crises sont en général faciles à contrôler par un traitement simple. 

Perspectives thérapeutiques

A ce jour, la seule option thérapeutique d’urgence en cas d’infarctus cérébral est la thrombolyse : l’amélioration de sa sûreté et la disponibilité de thérapies complémentaires sont prioritaires.

Différentes études sont en cours pour essayer d’étendre la fenêtre d’opportunité thérapeutique, ou d’améliorer les bénéfices de la thrombolyse en utilisant d’autres molécules dites « thrombolytiques », en associant une thrombolyse veineuse et une thrombolyse par voie artérielle, en potentialisant l’effet de la thrombolyse grâce à des ultrasons.

Une autre technique en cours d’évaluation est le retrait mécanique direct du thrombus (thrombectomie) par voie artérielle, à l’aide de divers dispositifs.

Une autre piste de recherche intéressante est celle du développement de médicaments dits neuroprotecteurs : de telles molécules pourraient s’opposer à la cascade d’évènements neurochimiques qui conduisent à la mort des neurones. En prolongeant la viabilité des cellules, elles permettraient d’étendre la fenêtre d’opportunité thérapeutique. 

La récupération neurologique après un AVC est également un champ dont le développement potentiel est considérable, qu’il s’agisse des médicaments, de thérapies cellulaires visant à « remplacer » les cellules nerveuses détruites suite à l’AVC, de nouvelles méthodes de rééducation ou de l’utilisation d’interfaces biomécaniques entre neurones et appareils électromécaniques.

la Procréation Médicalement Assistée

Assistance médicale à la procréation

(article issu du site de  site de l'inserm)

Dossier réalisé en collaboration avec Michael Grynberg, gynécologue-obstétricien, maître de conférence, praticien hospitalier - Service de médecine de la reproduction, Hôpital Jean Verdier, Bondy / Université Paris XIII / Unité Inserm 782, Clamart - Septembre 2013.

L’assistance médicale à la procréation (AMP), ou procréation médicalement assistée (PMA), consiste à manipuler un ovule et/ou un spermatozoïde pour procéder à une fécondation. Elle permet de palier certaines difficultés à concevoir, sans nécessairement traiter la cause de l’infertilité. En France, en 2010, 22 401 enfants sont nés grâce à une AMP. Cela représente une naissance sur 40.

© Inserm / Bruno Lassalle

Embryon humain à huit cellules observé 72 heures après fécondation.

Si les premières inséminations artificielles remontent au 19ème siècle, en France, le premier enfant conçu par fécondation in vitroest né en 1982. Depuis, les techniques d’assistance médicale à la procréation ne cessent de s’améliorer avec une augmentation des taux de succès.

Seuls les couples hétérosexuels chez lesquels une infertilité a été reconnue par un professionnel de santé peuvent avoir recours à l’AMP en France. La femme doit être en âge de procréer. Le médecin peut avoir décelé une cause d’infertilité ou avoir simplement constaté l’absence de conception malgré des tentatives répétées sans contraception.

En application de la loi de bioéthique française, les pratiques d’AMP font l'objet d'un suivi par l'Agence de la Biomédecine.

Environ 10 % de couples infertiles 

Un couple est considéré comme infertile s’il n’a pas pu concevoir d’enfant après 12 à 24 mois de tentatives. Après un an de tentatives sans contraception, 18 % à 24 % des couples restent sans enfant, selon l’enquête nationale périnatale (ENP) et l’Observatoire épidémiologique de la fertilité en France (Obseff).
 Après deux ans, les couples toujours en attente d’une grossesse sont encore 8 % à 11 %.

Dans environ 15 % des cas, cette incapacité est inexpliquée. Dans d’autres cas elle est liée à une altération de la qualité de sperme chez l’homme (nombre et/ou mobilité des spermatozoïdes), à un trouble de l’ovulation ou encore à un problème de trompes chez la femme. Il s’agit aussi souvent de problèmes de fertilité mixtes, c’est-à-dire concernant les deux membres du couple.

Une infertilité en hausse ?

Le recul de l’âge des femmes désirant concevoir un premier enfant est une cause importante d’infertilité et de recours à l’AMP. En effet, après 38 ans, le stock de follicules commence à s’épuiser et les ovocytes sont de moins bonne qualité, entrainant une augmentation du risque d’infertilité.

© Inserm / Denise Escalier

Spermatozoïde humain.

De récents travaux de l’Institut de veille sanitaire montrent par ailleurs une tendance à la baisse de qualité du sperme chez les hommes représentatifs de la population générale sur la période 1989-2005 et sur la période 1998-2008. Ils montrent également une augmentation des taux de cancer du testicule, de cryptorchidie (absence de descente d’un ou deux testicules dans le scrotum) et d’hypospadias (malformation qui se manifeste par l'ouverture de l'urètre dans la face inférieure du pénis au lieu de son extrémité), avec des différences géographiques. Indépendamment des causes génétiques ou constitutionnelles, il existe probablement des facteurs environnementaux pour expliquer cette tendance : le surpoids, le tabagisme, l’obésité et les expositions environnementales, notamment à certains polluants organiques persistants (tels que les PCB) et métaux lourds. Certaines de ces substances agissent à faible dose et exercent des effets différés dans le temps.

L’AMP, plusieurs techniques plus ou moins invasives

Différentes techniques peuvent être proposées aux couples infertiles candidats à l’AMP :

L’insémination artificielle

C’est la technique d’AMP la plus simple et la moins coûteuse. Elle consiste à recueillir et préparer le sperme du conjoint pour l’injecter directement dans l’utérus de la femme dans un timing synchronisé avec l’ovulation. Le plus souvent, la femme suit préalablement un traitement hormonal (stimulation ovarienne) pour obtenir le développement d’un à deux (voire 3) follicules matures, susceptibles d’être fécondés. Le développement folliculaire est suivi par échographie et prise de sang (dosages hormonaux). Ces examens permettent en particulier de s’assurer que la réponse à la stimulation n’est pas excessive, ce qui pourrait entraîner un risque de grossesses multiples. Lorsque le ou les follicules sont matures, le jour de l’insémination est programmé. L’homme se rend dans un laboratoire spécialisé pour recueillir son sperme.

Les spermatozoïdes sont préparés puis déposés à l’intérieur de l’utérus à l’aide d’un cathéter introduit au fond de la cavité utérine. Les spermatozoïdes mobiles remontent naturellement vers les trompes à la rencontre des ovocytes ayant été expulsés des follicules ovariens. La fécondation se fait donc naturellement, à l’intérieur du corps de la femme.

La fécondation in vitro (FIV)

© Inserm / Aline Séville

Il s’agit d’une technique plus invasive. Elle consiste à provoquer la rencontre d’un ovule et d’un spermatozoïde en laboratoire.

Dans la plupart des cas, il s’agit des gamètes des deux conjoints. Mais la FIV peut également être réalisée avec un gamète de donneur (spermatozoïde ou ovocyte) lorsque cela s’avère nécessaire.

Une première étape consiste à stimuler les follicules par un traitement hormonal avec des doses de FSH exogènes (hormone folliculostimulante) bien plus importantes que celles utilisées en cas d’insémination.

Lorsque les follicules sont matures, ils sont prélevés (voir encadré) et transmis au laboratoire.

En parallèle, du sperme est recueilli et préparé au laboratoire. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes préalablement congelés peuvent être utilisés.

 

Le prélèvement d’ovocyte en pratique
Le prélèvement des ovocytes se fait par ponction transvaginale échoguidée des follicules. Les follicules sont préalablement stimulés par un traitement hormonal (administration de FSH exogène) et leur évolution est suivie par échographie et dosage hormonal. Quand ils sont matures (diamètre de 16 à 20 mm), le médecin procède à la ponction, sous anesthésie locale ou générale. Il utilise pour cela une aiguille à l’aide de laquelle il transperce un à un les follicules sous contrôle échographique et aspire leur contenu liquidien. Le liquide folliculaire est transmis au laboratoire qui recherche la présence d’un ovocyte à l’aide d’un microscope. Les ovocytes sont alors isolés et placés dans une boîte de culture.

La fécondation a ensuite lieu in vitro, c’est à dire à l’extérieur du corps de la femme. Les spermatozoïdes sont déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture placée à 37°C. Les ovocytes fécondés deviennent des zygotes (« œufs »), puis des embryons.

Deux, trois ou cinq jours après la fécondation, les embryons sont transférés dans l’utérus de la femme au moyen d’un cathéter introduit sous contrôle échographique. Le nombre moyen d’embryons transférés était de 1,8 en 2010. Ce nombre dépend de l’âge de la femme mais également des stratégies de prise en charge propres aux centres d’AMP. Globalement ce chiffre tend à diminuer pour réduire le nombre des grossesses multiples et leurs complications maternelles et fœtales. Quand le nombre d’embryons obtenus est supérieur au nombre d’embryons transférés, les embryons surnuméraires peuvent être congelés en vue d’un transfert ultérieur. Plus de 90 % des embryons résistent à la décongélation et le transfert d’un embryon congelé donne une naissance dans environ 10 % des cas.

Plus de 175 000 embryons stockés en France
Chaque année, les couples sont consultés sur le devenir de leurs embryons congelés pour une durée légale de 5 ans. Ils peuvent les conserver pour poursuivre un projet parental, en faire don à la recherche, en faire don à un autre couple ou décider de les détruire. En 2006, 176 523 embryons étaient conservés en France soit une augmentation de 25 % par rapport à l’année précédente. Parmi eux, plus de la moitié (53 %) continuaient de faire l'objet d'un projet parental, 10 % devaient être détruits sur demande des parents, 5,8 % étaient offerts à un autre couple stérile et 5 % à la recherche. Ainsi, plus d’un quart des embryons étaient abandonnés, sans retour des parents sur leur souhait. Après cinq ans d’abandon, les embryons sont détruits.

La FIV-ICSI (fécondation in vitro avec micro-injection)

© Inserm / Bruno Lassalle

Embryons humains congelés

La fécondation in vitro avec ICSI (pour « intracytoplasmic sperm injection ») représente désormais 63 % des FIV. Cette technique consiste à injecter directement un spermatozoïde dans l’ovocyte. Elle a résolu la grande majorité des problèmes d’infertilité masculine puisque seuls quelques spermatozoïdes mobiles sont nécessaires.

La micro-injection est réalisée par un biologiste, sous contrôle d’un microscope. Elle est renouvelée pour chaque ovocyte mature fécondable. Les autres étapes sont identiques à celles de la FIV, depuis la stimulation hormonale de la femme jusqu’au transfert d’embryons.

L’accueil d’embryon

Un couple stérile ou à risque de transmission de maladie génétique peut demander à recevoir un embryon congelé issu d’un autre couple. La majorité des centres refusent de procéder à cette démarche quand la femme est âgée de plus de 42 ans.

Le don d’embryon repose sur l’anonymat, le volontariat et la gratuité. Il n’y a aucune contrepartie financière, le couple donneur ne peut prétendre à aucune filiation avec l’enfant et ne connaitra pas le couple receveur et le devenir de l’embryon. En 2010, 99 embryons ont été transférés, aboutissant à 14 naissances. Mais la demande est nettement supérieure et des centaines de couples éligibles à l’accueil sont en attente d’un embryon.

Un protocole crescendo et des chances de succès variables

Lorsque un couple présente une infertilité après 9 à 12 mois de tentatives infructueuses, il peut avoir recours à l’insémination artificielle. Les inséminations artificielles représentent 43 % des essais d’AMP toutes techniques confondues en 2010, avec 60 357 tentatives. Après plusieurs échecs, en général 3 à 6 mais cela dépend des centres, le couple se voit proposer une fécondation in vitro. Si le sperme est de qualité trop altérée le jour de la tentative ou en cas de mauvais taux de fécondation en FIV conventionnelle, une ICSI est alors proposée pour augmenter les chances de succès.

© Inserm / M. Depardieu

Fécondation in vitro (F.I.V.) suivie en échographie.

Il existe des contre-indications à l’insémination artificielle comme des obstructions tubaires bilatérales (« trompes bouchées ») ou une très faible concentration de spermatozoïdes dans le sperme du conjoint. Dans ce cas, la FIV est tout de suite proposée et le laboratoire peut procéder directement à une ICSI. Les délais d’accès à la fécondation in vitro dépendent également de l’âge de la femme. Au delà de 38 ans, il est fréquent de passer rapidement à la FIV qui offre de meilleures chances de succès.

Actuellement, les meilleurs taux de succès sans don de gamète sont obtenus après une FIV-ICSI, avec environ 22 naissances en moyenne pour 100 tentatives, contre 20 % pour la FIV classique, 10 % pour l’insémination artificielle et 14 % pour le transfert d’embryon congelé. Les spécialistes préfèrent souvent parler de chances de grossesse qui indiquent le succès de l’AMP mais n’aboutissent pas toujours à une naissance (fausses couches, interruptions médicales de grossesse...). Les chances de grossesse varient ainsi de 13 % à 30 % par tentative, en fonction des techniques utilisées.

L’assurance maladie prend en charge à 100 % les frais liés à une AMP dans la limite de six inséminations artificielles et quatre fécondations in vitro jusqu’à obtention d’une grossesse échographique, et à condition que l’âge de la femme ne dépasse pas 43 ans.

Le diagnostic préimplantatoire réservé aux maladies gravissimes
Si l’un des parents présente une maladie génétique d’une extrême gravité, le couple peut demander un diagnostic préimplantatoire afin de savoir si l’enfant est porteur de l’anomalie génétique. Ce diagnostic permet, après obtention d’embryons à l’issue d’une FIV, de prélever une ou deux cellules embryonnaires (blastomères) afin de sélectionner ceux qui sont sains et par conséquent candidats au transfert.
La loi de bioéthique autorise par ailleurs à sélectionner un embryon parfaitement compatible immunologiquement avec un frère ou une sœur ainée touché(e) par la maladie et nécessitant une greffe. On parle alors de bébé médicament. Un de ces enfants est né en France en 2011, permettant le traitement de son ainé atteint de bêta-thalassémie.

Près de 3 % des enfants naissent grâce à une AMP

En France, en 2010, 22 401 enfants sont nés grâce à une AMP, ce qui représente 2,7 % des naissances (ou une naissance sur 40). Parmi ces enfants :

- 36,3 % sont issus d’une ICSI intraconjugale (8 127),
- 26,4 % d’une insémination intra-utérine intraconjugale,
- 19,9 % d’une FIV hors ICSI intraconjugale,
- 11,4 % d’un transfert d’embryon congelé intraconjugal,
- 5 % sont issus de PMA avec spermatozoïdes de donneur,
- 0,8 % de PMA avec don d'ovocytes, 
- et 0,1 % d’AMP avec accueil d'embryon.

Un centre de FIV pour 110 000 femmes en France
En 2010, 104 centres d’AMP étaient actifs en France. Ils associent une unité clinique et un laboratoire biologique installés dans un établissement de santé. Les régions les mieux dotées sont les plus peuplées : l’Ile de France avec 23 centres, la région Rhône-Alpes avec 11 centres et la région PACA, 8 centres. L’insémination artificielle peut se pratiquer beaucoup plus largement y compris dans des cabinets de gynécologie privés. Près de 200 laboratoires préparent des paillettes de sperme nécessaires à cette technique sur le territoire.

Les pistes d’amélioration des chances de succès

De gros progrès peuvent encore être faits pour améliorer l’efficacité de l’AMP. Les taux de grossesse varient aujourd’hui de 13 à 30 % en fonction des techniques et ces chiffres pourraient sans doute augmenter. Encore faudrait-il progresser dans plusieurs voies :

- mieux sélectionner les gamètes à féconder grâce à l’identification de marqueurs de qualité.

- mieux sélectionner les embryons à implanter également grâce à des marqueurs. Actuellement les biologistes les choisissent sur des critères morphologiques arbitraires ; homogénéité de la forme et du contenu par exemple. Or, des embryons dont le potentiel d’implantation semble faible donnent parfois de très beaux bébés.

- mieux évaluer les cycles propices à l’implantation. Des travaux sur des cellules de l’endomètre sont conduits pour identifier des marqueurs génétiques associés à une bonne implantation. Des gènes d’intérêt, portant notamment sur des profils cytokiniques ont déjà été mis en évidence. Les chercheurs tentent également d’identifier des facteurs biologiques ou environnementaux favorables (absence de tabagisme, absence de surpoids, etc). A terme, l’idée est de trouver les conditions optimales d’implantation pour l’embryon.

© Inserm / A. Thébault

Coupe histologique de sept micromètres d'un follicule humain cultivé in vitro et dont la maturation de l'ovocyte a été induite.

Par ailleurs de nombreux travaux portent sur les mécanismes et l’incidence de l’infertilité. Récemment, une équipe Inserm a par exemple identifié un facteur impliqué dans l’absence d’ovulation chez les femmes présentant un syndrome des ovaires polykystiques (l’hormone antimullérienne). D’autres chercheurs essayent de trouver des facteurs de risque d’infertilité notamment environnementaux. Ces travaux sont complexes car il faut pouvoir quantifier les expositions à certaines substances durant la vie intra-utérine et après.

Enfin, des études de cohorte conduites en France et à l’étranger suivent les enfants issus d’une AMP. L’objectif est de savoir si ces techniques n’entrainent pas de sur-risques de malformations ou de maladies chez ces enfants. Le fait de manipuler les gamètes et les embryons in vitro entraine un stress cellulaire et des modifications épigénétiques sur l’ADN. A ce jour, ce phénomène n’a été corrélé à aucun sur-risque néanmoins les experts étudient de près l’incidence des maladies épigénétiques chez les enfants issus d’AMP, comme le syndrome de Beckwith-Wiedemann ou celui d’Angelman qui se manifeste entre autre par un déficit mental.

Vaccins et Vaccinations (article paru sur le site de l'inserm)

Vaccins et vaccination (site Inserm)

Vaccins et vaccination

© Science Frontières Production/Inserm

C'est quoi un vaccin ?

Sauf exception, il est donc administré à des personnes bien portantes : la stimulation de leur système immunitaire par le contact avec une forme atténuée ou inactivée d’un agent infectieux (bactérie, virus, parasite, toxine) permet d’éviter une éventuelle contamination dans l’avenir.
Les premières observations sur les maladies infectieuses datent de l’Antiquité, et les Chinois ont compris très tôt le principe de la variolisation, ancêtre de la vaccination moderne. Mais c’est bien sûr la « révolution pastorienne » qui a fait du vaccin un enjeu de santé publique et de recherche scientifique, dès la fin du XIXe siècle : après Jenner et Pasteur, Koch et plusieurs géants de la microbiologie ont fait entrer la prévention des maladies infectieuses dans l’ère de la médecine expérimentale.
Les progrès de l’immunologie, puis de la biologie moléculaire et des biotechnologies apportent aujourd’hui la perspective d’une nouvelle révolution vaccinale pour le XXIe siècle.

Le vaccin : un "confluent"
Comme l’a relevé Philippe Kourilsky dans sa leçon inaugurale au Collège de France, le vaccin peut être décrit comme un "confluent" : entre le bien et le mal (on utilise un agent potentiellement mortel pour empêcher la mort), entre la nature et la culture (on exploite les propriété immunitaires naturelles de façon artificielle), entre prévention et thérapie, entre microbiologie et immunologie (les deux disciplines concernées), entre science et industrie, entre logique marchande et logique humanitaire… C’est la raison pour laquelle le vaccin n’est pas seulement un enjeu scientifique, mais aussi une question de société.

Fonctionnement d’un vaccin

L’organisme possède deux grandes lignes de défense immunitaire, innée et adaptative. La première fonctionne dès la naissance (sauf pathologie spécifique) : tout corps étranger (le non-soi) provoque une réaction immunitaire. Celle-ci est automatique et non-spécifique. Elle est aussi sans mémoire. La seconde ligne de défense est une réaction spécifique à des agents infectieux : de nature humorale (anticorps) et cellulaire (lymphocytes T, cellules NK), elle réagit à l’attaque d’agents infectieux comme les virus, les bactéries et les parasites. Mais cette défense immunitaire adaptative est dotée d’une mémoire : si l’agent se représente, il sera identifié. C’est la raison pour laquelle le fait d’avoir subi certaines maladies (comme la rougeole ou les oreillons) nous immunise dans 90 % des cas contre une seconde attaque.

© Inserm

Les cellules infectées par le virus recombinant synthétisent une protéine d'enveloppe (HR ou F du virus de la rougeole, les antigènes apparaissent en jaune) autour de la surface des cellules.

La vaccination est fondée sur cette propriété de notre système immunitaire. Un agent infectieux atténué (vaccin contre la tuberculose ou la poliomyélite) ou une toxine désactivée (tétanos et diphtérie) non pathogène est présenté au patient, sous forme d’une injection, éventuellement d’un spray nasal. Le système immunitaire "apprend" à reconnaître les antigènes de l’agent introduit, c’est-à-dire un ensemble de molécules, protéines ou sucres complexes qui lui sont propres. Lors d’un second contact avec le même agent infectieux, l’organisme présente une réponse très rapide qui est déterminante pour la protection du patient.

Rougeole : recrudescence et priorité vaccinale
Contrairement aux idées reçues, la rougeole n’a pas disparu : elle est même en nette recrudescence depuis trois ans. Depuis le 1er janvier 2008, plus de 22 000 cas de rougeole ont été déclarés en France, avec un pic épidémique atteint en mars 2011 (source InVS). Cela est dû notamment à une vaccination partielle (une seule dose au lieu de deux), ainsi qu’à une trop faible couverture vaccinale de cette maladie alors qu’il faudrait un taux supérieur à 95 % pour assurer une protection collective. La rougeole touche aussi bien les nourrissons, les adolescents que les adultes, et son issue peut être mortelle.

Progrès dans la conception des vaccins

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Centre d'infection et immunité de Lille, U1019

Les vaccins ont longtemps été conçus de manière empirique. Les progrès de la biologie cellulaire et moléculaire ont considérablement amélioré la compréhension des mécanismes et la maîtrise de leur administration. Ainsi, on peut identifier des sous-unités d’agents infectieux qui comportent non pas le virus ou la toxine dans sa totalité, mais les éléments suffisants pour provoquer la réponse mémoire du système immunitaire. La connaissance précise des antigènes impliqués (les protéines d’identité et de reconnaissance cellulaires) permet d’améliorer l’efficacité et de limiter les effets secondaires.

On a par ailleurs identifié dès 1925 des moyens de rendre la réponse immunitaire au vaccin plus efficace. Cette amplification passe par l’adjonction de molécules appelées des "adjuvants". Les premiers ont été des sels d’aluminium et beaucoup de vaccins conventionnels en contiennent encore. À la fin des années 1990, le squalène (précurseur des stéroïdes) a été introduit dans certains vaccins, notamment antigrippaux. Aujourd’hui, les laboratoires travaillent sur des stimulateurs de l’immunité, des supports microparticulaires et des émulsions susceptibles soit de renforcer l’efficacité de la vaccination, soit d’étendre la réponse immunitaire et donc la protection vaccinale à des agents infectieux jusqu’ici impossibles à maîtriser. Par ailleurs, les adjuvants ont de nombreux avantages : stimulation de la réponse immunitaire de la personne âgée (vaccination contre la grippe saisonnière), augmentation de la protection à long terme, protection large et croisée en cas de pandémie, diminution des doses d’antigène nécessaires par vaccin.

La mise au point du vaccin contre le cancer du col de l’utérus (HPV) a par exemple été rendue possible par l’analyse génétique détaillée des différentes souches du virus et par l’utilisation de systèmes d’adjuvants. Des travaux similaires sont menés dans la recherche de vaccins contre le paludisme (Psalmodium) et le sida (VIH).

Quelques pistes pour les vaccins du futur
Plusieurs pistes sont explorées pour rendre les vaccins plus efficaces ou en créer de nouveaux contre des agents infectieux résistant à l’atténuation / inactivation utilisée dans la vaccination classique. Parmi ces pistes :
- Neutralisation par génie génétique : il s’agit de rendre inoffensive une souche infectieuse en agissant directement sur les gènes responsables de sa virulence ou de sa pathogénicité. Le coût économique est moindre.
- Vaccins recombinants et microbes présentoirs : la recombinaison génétique permet de produire des molécules mixtes qui provoquent une réaction immunitaire contre un vecteur unique représentant plusieurs virus ou bactéries.
- Vaccins conjugués : lorsque les antigènes de l’agent infectieux sont insuffisants pour produire la réaction immunitaire attendue, on les couple à une protéine porteuse.
- Vecteurs non réplicatifs : il s’agit d’obtenir un effet immunogène en évitant la réplication dans l’organisme, par insertion des antigènes dans des « enveloppes vides ».
- Vaccination génétique ADN / ARN nu : cette variante de la thérapie génique consiste à insérer dans les cellules un fragment d’ADN ou d’ARN qui va directement coder pour un antigène vaccinal.

La vaccination : un enjeu de santé publique

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On estime que la découverte du principe de la vaccination a sauvé la vie de 2 millions de personnes chaque année dans le monde (OMS 2005). De nombreuses campagnes internationales ont été couronnées de succès : éradication de la variole (entre 1967 et 1977), initiative mondiale pour l’éradication de la poliomyélite (depuis 1988, baisse de 99 % des cas dans les 15 premières années), coordination des campagnes nationales contre la rougeole (baisse de 40 % des cas à l’échelle planétaire entre 1999 et 2003). La couverture mondiale par le DTC3 (trois doses du vaccin associé antidiphtérique-antitétanique-anticoquelucheux) était de 20 % en 1980 et a atteint 80 % dans les années 2000.
Les bénéfices de la vaccination sont individuels, mais ils s’évaluent aussi en terme de santé publique. Ainsi, la vaccination à l’échelle d’une population a pour effet de diminuer l’incidence des maladies concernées, les traitements toujours coûteux, l’hospitalisation, les handicaps résultant de certaines pathologies, les incapacités et la perte de productivité, la souffrance et les effets à long terme en perte d’années de vie. En tant que stratégie préventive, la vaccination a un effet socio-économique positif. Dans les pays en développement, l’absence de stratégie vaccinale aggrave les coûts de dépense de santé des budgets publics, ainsi que ceux des budgets des foyers qui ne bénéficient pas de protection sociale efficace. La désorganisation sociale résultant de certaines épidémies (comme le sida en Afrique noire) produit par ailleurs des effets secondaires néfastes sur le développement scolaire, économique, cognitif.

Pourquoi la vaccination fait débat ?
Les enquêtes menées depuis plusieurs années montrent qu’environ 85 % de la population française fait confiance aux vaccins (Jean-Louis Noël 2008). Mais cela signifie que 15 % manifestent une réticence ou une hostilité. Les récentes polémiques autour de la vaccination contre la pandémie grippale A(H1N1)v ont provoqué une montée de ces oppositions, dont l’Académie de médecine s’est inquiétée. De nombreux facteurs concourent à cette réticence : mauvaise information, montée de l’individualisme et "désolidarité" (insensibilité à la dimension publique de la prévention), crainte sur la sécurité des processus de fabrication des industriels ou sur les effets secondaires… Les enquêtes montrent que toutes les catégories de population ne sont pas informées sur les vaccins : les hommes, les plus âgés, les moins instruits et les migrants ont un risque plus élevé de moindre connaissance des réalités vaccinales.

Quelques défis actuels et futurs de la vaccination

• Les maladies émergentes font peser un risque infectieux à grande échelle, qui est aggravé par la circulation désormais rapide des personnes et des biens dans une économie mondialisée. Le SRAS et la grippe aviaire ont donné les exemples de premières alertes sérieuses à l’échelle mondiale.

• Plusieurs cancers ont pour origine des virus : des lymphomes (virus Epstein-Barr, TTLV), des cancers colorectaux (CMV), des leucémies (HTLV), des hépato-carcinomes (HBV, HCV), des cancers du col de l’utérus (HPV).

• Dans certaines maladies infectieuses non transmissibles, comme par exemple la varicelle-zona (herpès virus HHV-3), le virus survit dans l’organisme mais peut se réactiver à tout moment. Des vaccins peuvent prévenir ces réveils chez le sujet sain.

• Chaque année, 11 millions d’enfants meurent de pathologies infectieuses (Boccoz 2008). Plusieurs d’entre elles pourraient être combattues par la vaccination, notamment les infections respiratoires aiguës à pneumocoque (8 % de la mortalité) et à Hib (4 %), la rougeole (5 %), la coqueluche (3 %), les diarrhées à rotavirus (3 %), le tétanos (2 %).

• Le sida continue ses ravages (environ 33 millions de patients dans le monde, Onusida 2008), notamment en Afrique noire qui totalise les deux-tiers des personnes infectées par le VIH et 72 % des décès. Entre 2,5 et 2 millions de personnes sont infectées chaque année. Les virus d’immunodéficience humaine ont pour le moment résisté aux tentatives de mise au point d’un vaccin préventif ou thérapeutique.